Váš průvodce, jak funguje Medicare Refundement

Obsah

• Typy úhrad Medicare
• Zúčastněný poskytovatel
• Poskytovatel opt-out
• Nezúčastněný poskytovatel
• Zvláštní okolnosti
• Úhrada zdravotního pojištění a část A
• Úhrada zdravotního pojištění a část B
• Medicare proplácení a Medicare Advantage (část C)
• Úhrada zdravotního pojištění a část D
• Medicare proplácení a Medigap
• Jak podáte žádost o úhradu Medicare?
• Sečteno a podtrženo

Máte-li originální Medicare, většinu času se nemusíte starat o podávání žádostí o úhradu. Pravidla Medicare Advantage a Medicare Part D se však trochu liší.

Centra pro Medicare a Medicaid (CMS) stanoví sazby úhrady za všechny služby a vybavení poskytované příjemcům Medicare. Pokud poskytovatel přijme úkol, souhlasí s přijetím poplatků stanovených společností Medicare. Poskytovatelé vám nemohou účtovat rozdíl mezi jejich běžnou sazbou a stanovenými poplatky Medicare. Většina plateb Medicare je zaslána poskytovatelům služeb zahrnutých v části A a části B.

Nezapomeňte, že jste stále zodpovědní za vyplácení jakýchkoli výplat, spoluúčastí a odpočtů, které dlužíte.

Podle nadace Kaiser Family Foundation činily platby Medicare v roce 2018 celkem 731 miliard USD za služby krytým osobám. Padesát pět procent z toho bylo pro části A a B, 32 procent pro platby Medicare Advantage a 13 procent pro část D léky.

Typy úhrad Medicare

Pojďme se podívat na hlavní typy poskytovatelů Medicare pro původní Medicare (část A a B) a jak funguje refundace.

Zúčastněný poskytovatel

Většina poskytovatelů spadá do této kategorie. Podepsali smlouvu s Medicare na přijetí úkolu. Souhlasí s přijetím sazeb stanovených CMS pro kryté služby. Poskytovatelé budou fakturovat Medicare přímo a nemusíte podat žádost o úhradu.

Ve vzácných případech může poskytovatel selhat nebo odmítnout uplatnit nárok a může vám přímo fakturovat za služby; pokud však postoupení přijmou, odpovídají za podání žádosti.

Pokud jste se pokusili přimět poskytovatele k podání reklamace a oni odmítnou, můžete nahlásit problém voláním 1-800-MEDICARE nebo horké linky pro podvody generálního inspektora na 800-HHS-TIPS.

Pokud se vám nepodařilo požádat poskytovatele o registraci, můžete také požádat o úhradu u svého smluvního dodavatele pro správu Medicare (MAC). O tom, jak podrobně se probereme o něco později.

Poskytovatel opt-out

Tito poskytovatelé nepřijímají Medicare a podepsali smlouvu o vyloučení. Pokud půjdete k poskytovateli opt-out, musíte zaplatit za všechny služby. Sazby mohou být vyšší než poplatky za Medicare a nemůžete uplatnit nárok na tyto poplatky, pokud nejsou součástí neodkladné lékařské péče. Jste zodpovědní za přímé platby poskytovateli.

Poskytovatel by vám měl poskytnout informace o jejich poplatcích. Je dobré potvrdit, že poskytovatel přijímá úlohu Medicare, aby se vyhnul vyšším nebo neočekávaným poplatkům. Poskytovatelé výjimek jsou nejmenší kategorií. Jedním z příkladů poskytovatele výjimek je psychiatr, z nichž mnozí Medicare neakceptují.

Nezúčastněný poskytovatel

Pokud poskytovatel není účastnickým poskytovatelem, znamená to, že nepřijímají přiřazení. Mohou přijímat pacienty Medicare, ale nesouhlasili s přijetím stanovené sazby Medicare pro služby.

To může znamenat, že za službu musíte zaplatit až o 15 procent více, než je sazba schválená společností Medicare. Státy mohou tuto sazbu omezit na 5 procentní poplatek, také nazývaný „omezující poplatek“. Toto je maximální částka, kterou lze účtovat pacientům Medicare po 20% spolu-pojištění.

Nezúčastnění poskytovatelé mohou stále přijímat některé platby od Medicare za konkrétní služby, ale ne všechny. Na trvanlivé zdravotnické vybavení (DME) se však nevztahuje pravidlo omezení poplatku.

Někteří nezúčastnění poskytovatelé budou fakturovat Medicare, ale jiní vás mohou požádat, abyste jim zaplatili přímo a podat svůj vlastní Medicare nárok na vrácení.

Zvláštní okolnosti

V některých případech vás může poskytovatel požádat o podepsání předběžného oznámení o příjemci (ABN), formuláře o zproštění odpovědnosti, které vysvětluje, proč se poskytovatel domnívá, že se na konkrétní službu Medicare nemusí vztahovat. Formulář musí být velmi specifický o tom, proč se poskytovatel domnívá, že služba nemusí být zahrnuta. Nemůže to být všeobecné oznámení.

Podpisem ABN souhlasíte s očekávanými poplatky a přijímáte odpovědnost za úhradu za službu, pokud společnost Medicare odmítne úhradu. Nezapomeňte se zeptat na tuto službu a požádejte svého poskytovatele, aby nejprve podal stížnost u Medicare. Pokud to neuvedete, bude vám účtována přímo.

Úhrada zdravotního pojištění a část A

Medicare část A zahrnuje:

• nemocnice
• domácí zdraví
• kvalifikované ošetřovatelství

Všechny vaše výdaje spojené se službami jsou hrazeny společností Medicare, pokud je to účastnický poskytovatel, který přijímá úkoly Medicare. Jste zodpovědní za svou část (copay, odpočitatelný a coinurance).

V některých případech může být nutné podat reklamaci, pokud zařízení reklamaci nepodá, nebo pokud obdržíte účet od poskytovatele, protože poskytovatel nebo dodavatel není se společností Medicare uzavřen.

Stav všech svých nárokovaných výdajů můžete zkontrolovat dvěma způsoby:

• Prostřednictvím souhrnného oznámení Medicare, zasílaného vám každé 3 měsíce
• Po přihlášení do MyMedicare.gov zobrazíte stav nároků

Úhrada zdravotního pojištění a část B

Medicare část B zahrnuje:

• návštěvy lékaře
• ambulance
• léky na předpis poskytované poskytovatelem zdravotní péče
• některé preventivní péče, jako jsou mamografie a kolonoskopie
• některé vakcíny

Někteří nezúčastnění lékaři nemusí podat stížnost u Medicare a mohou vám přímo fakturovat za služby. Při výběru lékaře se ujistěte, že přijímají úkoly Medicare. Nezúčastnění poskytovatelé vás mohou požádat o zaplacení předem a podání žádosti.

Nezapomeňte, že nemůžete podat stížnost, pokud navštívíte lékaře s opt-out. Jste zodpovědní za celý poplatek, s výjimkou nouzové péče.

Medicare neplatí za služby mimo USA, s výjimkou zvláštních podmínek, jako je mimořádná situace, kdy americký lékař nebo zařízení není blízko. Medicare určí tyto případy individuálně po odeslání žádosti.

Medicare bude platit za služby na palubě lodí v naléhavých případech nebo v případě zranění. Nárok můžete podat, pokud máte část B, pokud je lékař, který vás ošetřuje, oprávněn praktikovat v USA a pokud jste v případě nouze příliš daleko od amerického zařízení.

Medicare proplácení a Medicare Advantage (část C)

Medicare Advantage nebo Part C funguje trochu jinak, protože se jedná o soukromé pojištění. Kromě pokrytí části A a části B můžete získat další pokrytí, jako jsou zubní, zrakové, léky na předpis a další.

Většina společností podá nároky na služby. Protože Medicare Advantage je soukromý plán, nikdy nepožádáte Medicare o úhradu zbývající částky. Pokud jste byli vyúčtováni přímo na pokryté náklady, podáte u soukromé pojišťovny nárok na vrácení peněz.

Existuje několik možností pro plány Advantage, včetně HMO a PPO. Každý plán má poskytovatele v síti i mimo síť. V závislosti na okolnostech, pokud vidíte poskytovatele mimo síť, možná budete muset podat žádost o vrácení plánu. Nezapomeňte se při registraci zeptat na plán pokrytí. Pokud vám byl účtován poplatek za krytou službu, můžete se obrátit na pojišťovnu a požádat o způsob podání žádosti.

Úhrada zdravotního pojištění a část D

Medicare část D nebo léky na předpis jsou poskytovány prostřednictvím soukromých pojistných plánů. Každý plán má svůj vlastní soubor pravidel, na které drogy se vztahuje. Tato pravidla nebo seznamy se nazývají receptury a to, co platíte, je založeno na víceúrovňovém systému (generické, značkové, speciální léky atd.).

Lékárna (maloobchod nebo zásilková služba), ve které vyplníte své předpisy, podá vaše požadavky na kryté léky. Musíte zaplatit spoluúčast a jakékoli spolu-pojištění. Pokud platíte za léky sami, nemůžete podat stížnost u Medicare.Veškeré nároky budou uplatněny u vašeho poskytovatele pojištění.

Důvody, které možná budete muset podat žádost o léky podle části D, zahrnují:

• zaplatili jste za krytou vakcínu
• cestovali jste mimo plánovanou oblast, došli vám léky a museli jste je koupit
• během svého „stavu pozorování“ vám lék poskytl lékárna v pohotovosti, v ambulanci nebo na klinice v lékárně mimo síť
• nemáte přístup k vašim lékům kvůli stavu nebo federální nouzi nebo katastrofě a museli jste je koupit

V některých případech, pokud léčivo není pokryto nebo jsou náklady vyšší, než očekáváte, možná budete muset požádat o pokrytí plánu.

Pokud jste za léky zaplatili, můžete požádat o úhradu vyplněním vzorového formuláře žádosti o stanovení pokrytí. Pokud jste za léky nezaplatili, můžete vy nebo váš lékař požádat o svůj plán na „stanovení pokrytí“ nebo výjimku, aby byl lék zahrnut. Můžete také podat písemnou výzvu, abyste dostali léky.

Medicare proplácení a Medigap

Medicare platí 80 procent vašich krytých výdajů. Pokud máte originální Medicare, jste zodpovědní za zbývajících 20 procent vyplácením spoluúčastí, spoluúčastí a spolupoistením.

Někteří lidé si kupují doplňkové pojištění nebo Medigap prostřednictvím soukromého pojištění, aby pomohli zaplatit asi 20 procent. Existuje 10 různých plánů, které nabízejí různé možnosti pokrytí.

Medigap bude platit pouze za položky schválené společností Medicare a Medigap nemůžete koupit, pokud máte plán Medicare Advantage. S plány Medigap neexistují žádná síťová omezení. Pokud poskytovatel přijme přiřazení, přijme Medigap.

Pokud půjdete k poskytovateli, který přijímá přiřazení Medicare, jakmile bude žádost podána u Medicare, může zůstatek zaplacen vaším plánem Medigap. Nezapomeňte své kartě Medigap spolu s kartou Medicare v době servisu ukázat poskytovateli.

Poté, co Medicare zaplatí svůj podíl, je zůstatek odeslán do plánu Medigap. Program pak vyplatí část nebo všechny v závislosti na výhodách plánu. Obdržíte také vysvětlení výhod (EOB) s podrobnostmi o tom, co bylo vyplaceno a kdy.

Pokud vám bylo vyúčtováno nebo jste museli platit předem, máte jeden rok ode dne doručení služby, abyste mohli zažádat o vrácení peněz.

Jak podáte žádost o úhradu Medicare?

Jak jsme již zmínili dříve, je vzácné, že musíte podat žalobu, pokud máte originální Medicare (část A a B) a poskytovatel služeb je účastnickým poskytovatelem.

Veškeré nevyřízené nároky si můžete prohlédnout tak, že si přečtete své souhrnné oznámení Medicare (zaslané každé 3 měsíce) nebo přejdete na stránku MyMedicare.gov.

Podání nároku je jednoduchý proces. Následuj tyto kroky:

1. Jakmile uvidíte nevyřízené nároky, nejprve kontaktujte poskytovatele služeb a požádejte je, aby žádost uplatnili. Pokud nemohou nebo nebudou podat, můžete si formulář stáhnout a uplatnit nárok sami.
2. Přejděte na stránku Medicare.gov a stáhněte si formulář Žádost o lékařskou platbu CMS-1490-S.
3. Vyplňte formulář pečlivě podle poskytnutých pokynů. Podrobně vysvětlete, proč uplatňujete reklamaci (lékař nepřihlásil, dodavatel vám vyúčtoval atd.), A poskytněte podrobný účet s názvem a adresou poskytovatele, diagnózou, datem a místem výkonu služby (nemocnice, ordinace lékaře) a popis služeb.
4. Poskytněte veškeré podpůrné informace, o kterých si myslíte, že budou užitečné pro vrácení.
5. Nezapomeňte si pro své záznamy vytvořit a uchovat kopii všeho, co odesíláte.
6. Zašlete formulář svému dodavateli Medicare. V adresáři dodavatele se můžete podívat, kam poslat svůj nárok. Toto je také uvedeno státem ve vašem souhrnu Medicare, nebo můžete zavolat Medicare na 1-800-633-4227.
7. A konečně, pokud potřebujete určit někoho jiného, ​​kdo za vás podá žádost nebo se s vámi promluví s Medicare, musíte vyplnit formulář „Oprávnění k zveřejnění osobních zdravotních informací“.

Sečteno a podtrženo

Původní Medicare platí za většinu (80 procent) vašich krytých výdajů části A a části B, pokud navštívíte zúčastněného poskytovatele, který přijímá zadání. Přijmou také Medigap, pokud máte doplňkové pokrytí. V takovém případě budete jen zřídka muset podat žádost o úhradu.

Všechny své čekající nároky můžete sledovat tak, že si přečtete své souhrnné oznámení Medicare online nebo když přijde v e-mailu.

Máte jeden rok od data vaší služby, abyste mohli uplatnit nárok, pokud nebyl poskytovatelem nikdy podán.

V některých případech budete možná muset zaplatit za své služby a podat žádost o vrácení. Tento proces lze snadno sledovat a je k dispozici nápověda. Pokud máte nějaké dotazy, můžete zavolat na I-800-MEDICARE nebo jít do Státního programu zdravotní asistence (SHIP).

Pokud máte soukromé plány Medicare Advantage, Medigap nebo Medicare Part D, nepodáváte formuláře žádostí Medicare. Medigap se vyplácí poté, co Medicare vyřeší nárok.

U soukromých plánů Medicare Advantage a Part D podáte přímo s plánem. Je dobré zavolat plán a zeptat se, jak podat žádost.