Hluboká stimulace mozku

Hluboká mozková stimulace (DBS) používá zařízení zvané neurostimulátor k dodávání elektrických signálů do oblastí mozku, které řídí pohyb, bolest, náladu, váhu, obsedantně kompulzivní myšlenky a probouzení z kómatu.

Systém DBS se skládá ze čtyř částí:

• Jeden nebo více izolovaných vodičů nazývaných vodiče nebo elektrody, které jsou umístěny do mozku
• Kotvy k upevnění vodičů k lebce
  
• Neurostimulátor, který vydává elektrický proud. Stimulátor je podobný kardiostimulátoru. Obvykle je umístěn pod kůži v blízkosti klíční kosti, ale může být umístěn jinde v těle
• U některých lidí je přidán další tenký izolovaný vodič zvaný prodlužovací kabel pro připojení elektrody k neurostimulátoru

Chirurgický zákrok se provádí za účelem umístění každé části systému neurostimulátoru. U dospělých lze celý systém umístit do 1 nebo 2 fází (dvě samostatné operace).

Fáze 1 se obvykle provádí v lokální anestezii, což znamená, že jste vzhůru, ale bez bolesti. (U dětí se podává celková anestézie.)

• Trochu vlasů na hlavě je pravděpodobně oholeno.
• Vaše hlava je umístěna do speciálního rámu pomocí malých šroubů, které ji během postupu udrží v klidu. Léčba znecitlivění se aplikuje tam, kde se šrouby dotýkají pokožky hlavy. Někdy se postup provádí v přístroji MRI a rám je spíše na hlavě než na hlavě.
• Léčba znecitlivění se aplikuje na pokožku hlavy v místě, kde chirurg otevře pokožku, poté vyvrtá malý otvor v lebce a umístí elektrodu do určité oblasti mozku.
• Pokud jsou léčeny obě strany vašeho mozku, chirurg vytvoří otvor na každé straně lebky a zavedou se dvě elektrody.
• Může být nutné vyslat elektrické impulsy elektrodou, abyste se ujistili, že je spojena s oblastí mozku odpovědnou za vaše příznaky.
• Můžete být požádáni, abyste si přečetli karty nebo popsali obrázky. Můžete být také požádáni o pohyb nohou nebo paží. Tím je zajištěno, že jsou elektrody ve správných polohách a je dosažen očekávaný účinek.
  

Fáze 2 se provádí v celkové anestezii, což znamená, že spíte a nemáte bolesti. Načasování této fáze operace závisí na tom, kde v mozku bude stimulátor umístěn.

• Chirurg vytvoří malý otvor (řez), obvykle těsně pod klíční kostí a implantuje neurostimulátor. (Někdy je umístěn pod kůží v oblasti dolní části hrudníku nebo břicha.)
• Prodlužovací vodič je tunelován pod kůží hlavy, krku a ramen a připojen k neurostimulátoru.
• Řez je uzavřen. Zařízení a vodiče nelze vidět mimo tělo.

Po připojení elektrické impulsy putují z neurostimulátoru podél prodlužovacího vodiče k elektrodě a do mozku. Tyto drobné impulsy interferují a blokují elektrické signály, které způsobují příznaky určitých nemocí.

DBS se běžně provádí u lidí s Parkinsonovou chorobou, když příznaky nelze léčit léky. DBS neléčí Parkinsonovu chorobu, ale může pomoci snížit příznaky, jako jsou:

• Třes
• Tuhost
• Ztuhlost
• Pomalé pohyby
• Problémy s chůzí

DBS lze také použít k léčbě následujících stavů:

• Velká deprese, která nereaguje dobře na léky
• Obsedantně kompulzivní porucha
• Bolest, která nezmizí (chronická bolest)
• Těžká obezita
• Otřesový pohyb, který nelze ovládat a příčina není známa (zásadní třes)
• Tourettův syndrom (ve vzácných případech)
• Nekontrolovaný nebo pomalý pohyb (dystonie)

DBS je považován za bezpečný a efektivní, pokud je prováděn u správných lidí.

Rizika umístění DBS mohou zahrnovat:

• Alergická reakce na části DBS
• Soustředění problému
• Závrať
• Infekce
• Únik mozkomíšního moku, který může vést k bolestem hlavy nebo meningitidě
• Ztráta rovnováhy, snížená koordinace nebo mírná ztráta pohybu
• Šokové pocity
• Problémy s řečí nebo zrakem
• Dočasná bolest nebo otok v místě, kde bylo zařízení implantováno
• Dočasné brnění v obličeji, pažích nebo nohou
• Krvácení do mozku

Problémy mohou také nastat, pokud se části systému DBS rozbijí nebo pohnou. Tyto zahrnují:

• Zařízení, elektroda nebo vodiče se přetrhly, což může vést k další operaci, která by nahradila poškozenou část
• Baterie selhává, což by způsobilo, že zařízení přestane správně fungovat (běžná baterie obvykle vydrží 3 až 5 let, zatímco dobíjecí baterie vydrží přibližně 9 let)
• Drát, který spojuje stimulátor s olovem v mozku, prolomí kůži
• Část zařízení umístěná v mozku se může odlomit nebo se přesunout na jiné místo v mozku (to je vzácné)

Možná rizika jakékoli operace mozku jsou:

• Krevní sraženina nebo krvácení do mozku
• Otok mozku
• Kóma
• Zmatek, obvykle trvající maximálně dny nebo týdny
• Infekce v mozku, v ráně nebo v lebce
• Problémy s řečí, pamětí, svalovou slabostí, rovnováhou, zrakem, koordinací a dalšími funkcemi, které mohou být krátkodobé nebo trvalé
• Záchvaty
• Mrtvice

Rizika celkové anestézie jsou:

• Reakce na léky
• Problémy s dýcháním

Budete mít kompletní fyzickou zkoušku.

Váš lékař nařídí mnoho laboratorních a zobrazovacích testů, včetně CT nebo MRI. Tyto zobrazovací testy se provádějí, aby pomohly chirurgovi určit přesnou část mozku zodpovědnou za příznaky. Snímky se používají k tomu, aby chirurgovi pomohl umístit elektrodu do mozku během operace.

Možná budete muset navštívit více než jednoho specialistu, například neurologa, neurochirurga nebo psychologa, abyste se ujistili, že postup je pro vás vhodný a má největší šanci na úspěch.

Před operací řekněte svému chirurgovi:

• Pokud byste mohla být těhotná
• Jaké léky užíváte, včetně bylin, doplňků nebo vitamínů, které jste si koupili bez lékařského předpisu
• Pokud jste pili hodně alkoholu

Během dnů před operací:

• Váš poskytovatel zdravotní péče vám může říci, abyste dočasně přestali užívat léky na ředění krve. Patří mezi ně warfarin (Coumadin, Jantoven), dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), klopidogrel (Plavix), aspirin, ibuprofen, naproxen a další NSAID.
• Pokud užíváte jiné léky, zeptejte se svého poskytovatele, zda je v pořádku užívat je v den nebo v dny před operací.
• Pokud kouříte, zkuste přestat. Požádejte o pomoc svého poskytovatele.

V noci před a v den operace postupujte podle pokynů o:

• Po dobu 8 až 12 hodin před operací nic nepijte ani nejezte.
• Mytí vlasů speciálním šamponem.
• Léky, které vám poskytovatel řekl, užívejte malým douškem vody.
• Příchod do nemocnice včas.

Možná budete muset zůstat v nemocnici asi 3 dny.

Lékař může předepsat antibiotika, aby zabránil infekci.

Po operaci se vrátíte do ordinace svého lékaře později. Během této návštěvy se stimulátor zapne a upraví se množství stimulace. Chirurgie není nutná. Tento proces se také nazývá programování.

Obraťte se na svého lékaře, pokud se u vás po operaci DBS objeví některý z následujících stavů:

• Horečka
• Bolest hlavy
• Svědění nebo kopřivka
• Svalová slabost
• Nevolnost a zvracení
• Necitlivost nebo brnění na jedné straně těla
• Bolest
• Zčervenání, otoky nebo podráždění na kterémkoli místě chirurgického zákroku
• Problémy s mluvením
• Problémy se zrakem

Lidé, kteří mají DBS, si během operace obvykle vedou dobře. Mnoho lidí má velké zlepšení příznaků a kvality života. Většina lidí stále musí užívat léky, ale v nižší dávce.

Tato operace a chirurgie obecně je rizikovější u lidí starších 70 let a osob se zdravotním stavem, jako je vysoký krevní tlak a nemoci postihující cévy v mozku. Vy a váš lékař byste měli pečlivě zvážit výhody této operace a rizika.

Postup DBS lze v případě potřeby obrátit.

Globus pallidus hluboká stimulace mozku; Subthalamická hluboká stimulace mozku; Thalamická hluboká stimulace mozku; DBS; Neurostimulace mozku

Johnson LA, Vitek JL. Hluboká stimulace mozku: mechanismy působení. In: Winn HR, vyd. Youmans and Winn Neurological Surgery. 7. vydání Philadelphia, PA: Elsevier; 2017: kapitola 91.

Lozano AM, Lipsman N, Bergman H a kol. Hluboká stimulace mozku: současné výzvy a budoucí směry. Nat Rev Neurol. 2019; 15 (3): 148-160. PMID: 30683913 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30683913/.

Rundle-Gonzalez V, Peng-Chen Z, Kumar A, Okun MS. Hluboká stimulace mozku. In: Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, eds. Bradleyova neurologie v klinické praxi. 7. vydání Philadelphia, PA: Elsevier; 2016: kapitola 37.